Саркома Капоши

VirusСаркома Капоши (ангиоэндотелиома кожи, ангиосаркома Капоши) – многоочаговая злокачественная опухоль, происходящая из эндотелия сосудов и обладающая различным клиническим течением. Обычно проявляется множественными злокачественными образованиями дермы, но может затрагивать и лимфатическую систему, слизистые оболочки, внутренние органы (чаще всего ЖКТ и легкие). Впервые была описана Морицем Капоши, венгерским дерматологом, поэтому и названа его именем.

В целом распространенность этого заболевания не велика, но у ВИЧ-инфицированных людей саркома Капоши занимает лидирующее место среди злокачественных новообразований, достигая 40-60%.

Причины

К одному из основных факторов, провоцирующих развитие ангиосаркомы Капоши, относят вирус герпеса (HHV-8, ВГЧ-8). Также саркома может сопровождать другие злокачественные процессы, такие как лейкозы, грибовидный микоз, лимфосаркомы, множественные миеломы, лимфому Ходжкина. Чтобы патология проявилась, необходимо значительное снижение иммунитета пацента.

В группе риска по этому заболеванию в первую очередь находятся:

— ВИЧ-инфицированные мужчины (существует доказанная половая уязвимость, соотношение заболевших мужчин и женщин около 8:1)

— Уроженцы экваториальной Африки

— Пожилые мужчины средиземноморского происхождения

— Пациенты, перенесшие трансплантацию органов (реципиенты, особенно с почкой).

Практически все ученые-медики сходятся к одному – на начальных стадиях развития саркома Капоши представляет собой скорее реактивный процесс (возникающий в качестве ответной реакции на инфекционное поражение), чем собственно саркому.

Патогенез

Многие научные работы позволяют предполагать, что в начале своего развития это заболевание не проявляет себя как истинная саркома, а может быть, скорее всего, реактивным процессом. Гистологические признаки воспаления при отсутствии клеточной атипии, мультицентрическое развитие, возможность регрессировать очаги поражения – все это говорит в пользу теории о стартовом реактивном процессе. Течение заболевания медленное. Выявлении его у ВИЧ-инфицированных пациентов дает основание для установки диагноза СПИД.

Цвет опухоли обычно пурпурный, но он может иметь различные оттенки – бурый, фиолетовый, красный. Безболезненные узелки или пятна могут слегка возвышаться над кожей или быть плоскими. Часто встречается сочетание саркомы Капоши с повреждениями лимфоузлов, слизистой оболочкой нёба.

Гистология

Структура саркомы Капоши представлена множественными хаотично расположенными тонкостенными новообразованными сосудами и пучками веретенообразных клеток. Опухоль инфильтрована макрофагами и лимфоцитами.

При подозрении на саркому Капоши не обязательно делать биопсию – из-за сосудистого характера опухоли резко увеличен риск возникновения кровотечений. Это особый вид опухоли, зачастую не требующий не только верификации диагноза, а лечения в привычном понимании слова. Хотя это звучит странно, такая ситуация вызвана тем, что постановка правильного диагноза вполне возможна и без биопсии, а лечение саркомы Капоши (из-за прямой взаимосвязи с причинными факторами главного заболевания) обычно является паллиативным, направленным только на уменьшение симптоматики заболевания.

Симптомы

Новообразования на коже при саркоме Капоши достаточно характерны:

— цвет их обычно ярко-бордовый, но могут быть оттенки от красного до сине-фиолетового (как кровоподтек), при надавливании на пятна, их цвет не изменяется;

— пятна обычно с глянцевой поверхностью, но иногда могут слегка шелушиться;

— форма новообразований – в виде пятен, плоских или незначительно возвышающихся над кожей. Сливаясь, пятна могут образовывать обширные конгломераты с западающим центром, который впоследствии превращается в язву;

— новообразования практически не беспокоят своих «владельцев», только при слиянии в достаточно большие очаги появляются отеки окружающих тканей, зуд, покалывание;

— в зависимости от поражения слизистых оболочек возможны проявления признаков, зависящих от места локализации злокачественных образований (рвота с кровью, диарея, боль при пережевывании пищи и ее глотании). Очень опасны опухоли, развивающиеся в органах дыхания и желудочно-кишечном тракте.

Хотя болезнь протекает медленно, но она неуклонно прогрессирует. При случайном повреждении пятен возможны обширные кровотечения, так как чаще всего новообразования представляют собой сеть сосудов. В зависимости от типа заболевания проявляется его симптоматика.

Классификация по типам

— Классический

— Эндемический

— Эпидемический

— Иммуно-супрессивный

Классический тип наиболее распространен в России, Центральной Европе, Италии. Наиболее частая локализация саркомы Капоши этого типа – поверхности кистей, боковые поверхности голеней, стопы. Обычно очаги поражения с четкими границами, расположены симметрично, они асимптомны, хотя изредка могут наблюдаться жжение и зуд.

Отмечают 3 клинические стадии этого типа:

Пятнистая (самая ранняя – пятна на этой стадии красновато-бурого или красновато-синюшного цвета, неправильной формы, с гладкой поверхностью; их диаметр от 1 до 5 мм).

Папулезная (пятна полусферической или сферической формы, плотно-эластической консистенции, обычно изолированные, но при слиянии могут образовывать бляшки полушаровидной или уплощенной формы с гладкой или шероховатой поверхностью. Диаметр образований от 2 мм до 1 см).

Опухолевая (эта стадия характеризуется образованием единичных или множественных узлов красно-синюшного или буро-синюшного цвета, мягкой или плотно-эластической консистенции, сливающихся или изъязвляющихся, диаметр их может достигать 5 см).

Эндемический тип характерен, в основном, жителям Центральной Африки. Поражаются преимущественно дети, пик заболеваемости отмечается на первом году жизни ребенка. Поражения кожи минимальны и достаточно редки, обычно поражаются главные лимфоузлы и внутренние органы.

Эпидемический тип является наиболее характерным симптомом ВИЧ-инфекции. Он отмечается преимущественно у молодых людей (до 37 лет), опухоли локализуются в необычных местах – яркие и сочные высыпные элементы могут появляться на слизистых оболочках и кончике носа, на твердом небе, руках. Течение заболевания быстрое, обязательно вовлекаются внутренние органы и лимфоузлы.

Иммунно-супрессивный тип отличается хроническим и доброкачественным течением, имеет положительный прогноз. Может развиваться после пересадки почек, при назначении особого типа иммуносупрессоров. Внутренние органы поражаются редко, регресс заболевания наступает после отмены препаратов.

Классификация по длительности

Острая форма саркомы Капоши отличается быстрой генерализацией процесса. Из-за нарастающих симптомов общей интоксикации и истощения смерть может наступить за несколько месяцев (редко больные живут около 2 лет).

Подострая форма с менее быстрым и не столь злокачественным течением позволяет выжить больным даже без лечения в течение 2-3 лет.

Хроническая форма с относительно доброкачественным течением и медленным прогрессированием процесса позволяет пациентам с таким диагнозом жить 8-10 лет (зачастую и больше).

Осложнения саркомы Капоши

Локализация очагов поражения и стадия болезни определяют возникновение и характер осложнений. Могут наблюдаться деформация конечностей, ограничение их подвижности. При распадах опухоли отмечаются кровотечения, интоксикация.

Диагностика

Точный диагноз при этом заболевании зачастую можно установить, не прибегая к различным исследованиям, настолько характерны и ярки его клинические проявления. Опытному врачу достаточно внимательно осмотреть кожные покровы, слизистую ротовой полости и половых органов.

В сомнительных случаях проводят диагностические мероприятия, во внимание берутся клинические особенности процесса и результаты гистологи. В дерме отмечается пролиферация веретенообразных клеток и беспорядочно расположенные многочисленные новообразованные сосуды. Встречаются отложения гемосидерина, участки геморрагий.

После постановки первичного диагноза, стадию саркомы Капоши определяют при помощи разнообразных исследований:

— полного осмотра кожи, слизистых оболочек рта, половых органов

— УЗИ брюшной полости, лимфоузлов

— рентгенографии грудной клетки

— ректороманоскопии и эзофагогастродуоденоскопии (эти исследования при поражении только кожных покровов не обязательны, но если затрагиваются слизистые оболочки, то необходимы)

— исследования числа лимфоцитов CD4 и определения вирусной нагрузки (для определения сроков начала или изменении схемы антиретровирусной терапии)

— может потребоваться проведение дополнительных мероприятий в виде МРТ надпочечников, компьютерной томографии почек, сцинтиграфии костей (для получение максимально полной картины поражения внутренних органов).

Дифференциальный диагноз

В первую очередь необходимо исключить гетерогенную группу сосудистых пролифераций, иногда имеющих тенденцию к спонтанному регрессу при устранении вызывающего их стимула. Иногда эти заболевания клинически и гистологически могут напоминать папулезные, пятнистые и узловые элементы ангиосаркомы Капоши.

Также следует дифференцировать саркому Капоши от схожих по клиническим признакам заболеваний – грибовидного микоза, красного плоского лишая, меланомы, гемосидероза, микровенулярной гемангиомы и др.

Лечение

Воздействуя непосредственно на опухоль, редко получается получить положительный результат. Обычно терапевтические меры направляются на облегчение общего самочувствия пациента, снятие симптомов и на основное заболевание, саркома Капоши для которого является сопутствующим.

Непосредственное воздействие на опухоль производится только при очень крупных ее размерах, если она угрожает жизни пациента (при расположении на слизистых ЖКТ или дыхательных путей), при серьезных косметических дефектах.

Ни один из методов лечения не может дать полную гарантию выздоровления. Если во время лечения происходит уменьшение опухоли в размере, окраска становится менее интенсивной, бледнеет, не появляются новые очаги – такую терапию рассматривают как положительную.

Местная терапия – криотерапия, аппликации Проспидина, Панретина, лучевые методы, инъекции в опухоли химиотерапевтических препаратов, альфа-интерферона и некоторые другие методы. Лучевая терапия показана для лечения относительно глубоких и больших очагов на коже. Также она применяется на очень чувствительных участках тела – там, где другие виды локальной терапии могут быть сильно болезненны (половой член, стопы).

Иногда лечение саркомы сопровождается изъязвлениями тканей, которое достаточно опасно из-за иммунодефицита и возможности инфицирования. Кроме того, при повреждении опухоли всегда есть угроза провокации возникновения новых очагов.

Если опухоль единична, возможно ее хирургическое иссечение. Почти половина подобных операций характеризуется длительной ремиссией, поэтому такой метод считается довольно результативным.

Системное лечение – возможно лишь при бессимптомном течении заболевания при наличии иммунологически благоприятных факторов (как вариант – высокое количество CD4 клеток). В подобных случаях шансы на излечение увеличиваются. Но даже пациентам с плохим диагнозом проводится паллиативная монохимотерапия или системная полихимиотерапия.

Полихимиотерапия при иммунодефиците достаточно опасна и связана с негативным влиянием на костный мозг химиопрепаратов. На 1 и 2 стадиях заболевания обычно назначается монотерапия проспидином, в курсовой дозе 3-6г. Обычно проводится 3-4 курса в год, по некоторым данным эффективность терапии проспидином составляет более 95%. Что особо важно пациентам со СПИД-ассоцированной саркомой Капоши, проспидин не подавляет иммунитет и кроветворение.

При развитии заболевания до 3 и 4 стадии на основе проспидина назначают полихимиотерапию.

Иммунотерапия – для лечения классической и эпидемической саркомы Капоши с успехом используют интерфероны (интерферон α-2a, интерферон α-2b, интерферон β). В 45-70% случаев на фоне их приема отмечается ремиссия. Кроме иммуномодулирующих свойств, интерфероны способны запускать апоптоз опухолевых клеток, понижать экспрессию ведущего фактора роста фибробластов, препятствовать пролифераци.

Хотя стандартизованной схемы лечения саркомы Капоши интерферонами в настоящее время нет, выделяют два подхода к лечению – низкими и высокими дозами. Высокие дозы (около 30 млн МЕ/сут) из-за выраженных побочных эффектов используются редко. Обычно интерфероны назначаются подкожно в дозировке 3-6 млн МЕ/сутки. При наступлении ремиссии (уплощении узлов, прекращении их роста, смене фиолетовой окраски очагов на коричневый) интерфероны вводятся 3 раза в неделю. Полная ремиссия наступает спустя 1.5-2 месяца лечения, зачастую позже.

Состояние клеточного иммунитета обусловливает эффективность интерферонов. У больных, имеющих уровень CD4 больше 400 мкл-1, частота ремиссии выше 45%. У пациентов с количеством клеток CD4 меньше 200 мкл-1 частота ремиссий лишь 7%. Концентрация эндогенного интерферона служит важным прогностическим показателем – она резко повышается на поздних стадиях ВИЧ, поэтому эффект от препаратов интерферона снижен.

Таким образом, интерфероны при эпидемической саркоме Капоши показаны: пациентам с ранней стадией ВИЧ-инфекции (имеющих количество CD4 лимфоцитов более 200 мкл-1) и с концентрацией эндогенного интерферона меньше 3 ед/мл. Больным на поздних стадиях ВИЧ-инфекции интерфероны назначаются только в сочетании с ВААРТ.

Прогноз

Прогноз при саркоме Капоши ставится очень осторожно, учитываются ее форма, особенности течения, общее состояние пациента и его иммунный статус. При хорошем состоянии иммунитета опухолевидные образования зачастую носят обратимый характер, своевременные лечебные мероприятия дают стойкий положительный результат с длительной ремиссией.

В других случаях прогноз неблагоприятный. Более половины пациентов умирают достаточно быстро – от 2 месяцев до 2 лет. Быстро прогрессирующая саркома не оставляет шансов на борьбу с ней. При медленном течении заболевания есть возможность подобрать эффективные способы воздействия на него.

Для больных СПИДом такое осложнение, как саркома Капоши, может стать смертельным.

Имунносупрессивная саркома, имеющая доброкачественное течение, в большинстве случаев завершается с благоприятным исходом.

Профилактика

Если иммунный статус больного достаточно высокий (CD4 выше 400 на мкл), проявления саркомы могут быть нестабильными и даже иметь обратимый характер. Это доказывает требовательность саркомы Капоши к лечению основного заболевания для повышения иммунитета в целом, а не к изолированной терапии такого проявления иммунодефицита.

Первичная профилактика сводится к активному выявлению больных и групп людей с повышенным риском развития этого заболевания. Особо пристально необходимо наблюдать за пациентами, получающими иммуносупрессивную терапию, важно своевременно выявлять лиц, инфицированным HHV-8.

Вторичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении за пациентами для предотвращения рецидивов заболевания и возможных осложнений, а также реабилитации больных. Пациентов, у которых саркома находится в состоянии ремиссии, необходимо регулярно осматривать (не реже одного раза в 3 месяца), а также раз в полгода проводить исследования ЖКТ и дыхательных путей. Это поможет обнаружить рецидив заболевания и даст возможность своевременно принять меры и подобрать лечение.

Исследования саркомы Капоши в настоящее время проводить стало достаточно сложно, так как с появлением ВААРТ распространенность ее значительно сократились. Не смотря на такие позитивные выводы медиков, следует помнить, что саркома Капоши – очень серьезное, и зачастую, угрожающее жизни человека заболевание. Только крепкий иммунитет способен защитить организм от нее и многих других болезней.

Понравилась статья? Поддержи автора!

Похожие публикации

Сообщения пользователей
Добавить сообщение

B i U
Добавить фотографии